Thông tin ban đầu

Mọi thông tin quý vị cung cấp tại đây đều được PSYCHUB bảo mật tuyệt đối và chỉ phục vụ cho nhu cầu tham vấn - trị liệu tâm lý. Các thông tin trong dấu ^(*) là thông tin không để trống.

AnhChị liên hệ đặt hẹn cho:

Bản thân

Người thân

Trẻ dưới 10 tuổi

Họ và tên anh chị^(*)

Số điện thoại ^(*)

Email ^(*)

Mối quan hệ với người cần hỗ trợ tâm lý ^(*)

Thông tin liên lạc người tiếp nhận hỗ trợ tâm lý

*Khi cung cấp thông tin liên lạc cho PSYCHUB qua đăng kí đặt hẹn này, người thân của anh chị đồng ý để nhân viên phụ trách ca tham vấn liên lạc với mình để xác nhận thông tin và cùng người thân của anh chị chốt thời gian cụ thể đến đăng kí tại phòng tâm lý.

Năm sinh ^(*)

Giới tính ^(*)

Nam

Nữ

Số điện thoại^(*)

Email ^(*)

Nơi cư trú

Về khó khăn tinh thần của anh chị Khó khăn của người cần được hỗ trợ tâm lý và mong đợi

Để hoàn tất đặt hẹn Tham vấn, anh chị vui lòng dành ít phút để trả lời các câu hỏi sau. Thông tin anh chị cung cấp càng chi tiết và rõ ràng sẽ càng có ích cho PSYCHUB trong việc hỗ trợ người thân của anh chị với vấn đề hoặc khó khăn của mình.

1. Vui lòng mô tả vấn đề chính mà người thân của anh chị muốn được tham vấn tâm lý: ^(*)Vấn đề đã diễn ra hay kéo dài bao lâu ^(*) 2. Dựa trên thang từ 1 đến 5 dưới đây (với 1 là không gây khó chịu hay ảnh hưởng gì và 5 là ảnh hưởng lớn và cực kỳ nghiêm trọng), hãy đánh giá mức độ (các) vấn đề người thân của anh chị gặp phải: ^(*)

1

2

3

4

5

3. Người thân của Anh Chị đã tìm đến những cách gì để giải quyết khó khăn đó (có thể chọn nhiều đáp án) ^(*) Tự bản thân tìm cách vượt qua
Tìm sự trợ giúp của người thân/gia đình
Tìm sự trợ giúp của bạn bè
Tham gia trị liệu hoặc dịch vụ hỗ trợ chuyên nghiệp
Tìm sự giúp đỡ trên mạng xã hội
Khác

4. Xin cho biết hiện tại người thân của anh chị đang có bất kỳ mối lưu tâm, lo lắng hay băn khoăn nào về sức khỏe thể chất của mình không (có thể chọn nhiều đáp án): ^(*)

Sức khoẻ tôi tốt và ổn định, không gặp bất cứ vấn đề gì
Vấn đề về giấc ngủ
Vấn đề về tiêu hoá
Vấn đề về hô hấp
Vấn đề về cơ-xương-khớp
Vấn đề về tim mạch
Vấn đề về da
Vấn đề về chức năng/khả năng sinh hoạt tình dục
Vấn đề về tóc
Vấn đề khác

5. Người thân của Anh Chị có mong muốn/ kì vọng gì ở tiến trình tham vấn - trị liệu (về chuyên gia, thời gian tham vấn trị liệu, chính sách hỗ trợ, kết quả....)

Thông tin đặt hẹn

1. Xin vui lòng đề xuất 3 - 5 khung thời gian thuận tiện nhất cho người thân của anh chị trong tuần mà người thân của anh chị có thể sắp xếp đến gặp tham vấn viên (khoảng 60 phút) trong buổi hẹn đầu tiên:

^(*)

^(*)

^(*)

2. Psychub liên hệ với người thân của anh chị để chốt lịch hẹn qua kênh nào là thuận tiện nhất: ^(*)

Email

Số điện thoại

Khác

Đặt lịch hẹn tham vấn

Họ và tên anh chị^(*)

Số điện thoại ^(*)

Email ^(*)

Mối quan hệ với trẻ ^(*)

Thông tin của bé

*Khi cung cấp thông tin liên lạc cho PSYCHUB qua đăng kí đặt hẹn này, anh chị đồng ý để nhân viên phụ trách ca tham vấn liên lạc với mình để xác nhận thông tin và cùng anh chị chốt thời gian cụ thể cùng bé đến đăng kí tại phòng tâm lý.

Năm sinh của bé ^(*)

Giới tính ^(*)

Nam

Nữ

Tên hoặc nickname của trẻ ^(*)

Nơi cư trú

Khó khăn của bé và mong đợi của anh chị

Để hoàn tất đặt hẹn Tham vấn, anh chị vui lòng dành ít phút để trả lời các câu hỏi sau. Thông tin anh chị cung cấp càng chi tiết và rõ ràng sẽ càng có ích cho PSYCHUB trong việc hỗ trợ trẻ với vấn đề hoặc khó khăn của mình.

1. Xin anh chị vui lòng mô tả vấn đề chính khiến bé cần được tham vấn tâm lý:^(*)Vấn đề đã diễn ra hay kéo dài bao lâu ^(*) 2. Mức độ lưu loát của bé khi nói chuyện: ^(*)

Chưa biết nói

Nói ít và ngọng

Bình thường

Nói nhiều và lưu loát

3. Đánh giá về sự hoà đồng của bé khi chơi với bạn bè: ^(*)

Hoà đồng vui vẻ

Gặp khó khăn trong giao tiếp, tương tác

Khác

4. Bé có thường gặp phải các vấn đề về cảm xúc (dễ cáu giận, dễ khóc, dễ la hét hoặc cào/đánh đấm..) ^(*)

Có, bé khó kiểm soát cảm xúc

Không, bé ít khi mất kiểm soát

Khác

5. Thầy cô giáo hay nhà trường có đánh giá như thế nào về khả năng học tập của bé: ^(*)

Học tập tốt/bình thường

Chậm tiếp thu

Khác

6. Anh Chị có mong muốn/ kì vọng gì ở tiến trình tham vấn - trị liệu (về chuyên gia, thời gian tham vấn trị liệu, chính sách hỗ trợ, kết quả....)

Thông tin đặt hẹn

1. Vui lòng đề xuất 3-5 khung giờ trong tuần mà phụ huynh và bé có thể đến thăm khám tâm lý (khoảng 90 phút đối với buổi đánh giá tâm lý ban đầu cho trẻ)

^(*)

^(*)

^(*)

2. Psychub liên hệ với anh chị để chốt lịch hẹn qua kênh nào là thuận tiện nhất: ^(*)

Email

Số điện thoại

Khác

Đặt lịch hẹn tham vấn